INCLUSÃO DE DEPENDENTE

POSSO INCLUIR MEUS DEPENDENTES?

R: Sim. Basta apresentar os documentos de identificação do (s) dependente (s) e efetuar o preenchimento do termo de inclusão. Para mais informações entre em contato com o nosso atendimento.

A QUEM POSSE INCLUIR COMO MEU DEPENDENTE?

Você pode incluir como seu dependente o seu Cônjuge, Companheiro (a); Filho (a) ou Neto* (a), enteados, tutelados ou menores sob guarda.

[Filhos (as) e Netos (as) solteiros de qualquer idade no caso da operadora Unimed Vitória].

QUAL O PRAZO QUE MEU DEPENDENTE RECÉM-NASCIDO TEM PARA USAR MEU PLANO ANTES DE INCLUI-LO COMO MEU DEPEDENTE?

R: O tempo é determinado conforme determinação da ANS de 30 dias. É necessário providenciar a inclusão RN antes de 30 dias para que o mesmo tenha o aproveitamento de carências do titular.

MEU DEPENDENTE RECÉM-NASCIDO TERÁ QUE CUMPRIR CARÊNCIA?

O recém-nascido, filho natural ou adotivo, ou sob guarda ou tutela do Beneficiário Titular, terá assegurada inscrição como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou agravo, desde que inscrito no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção ou guarda ou tutela, independente de o parto ter sido coberto ou não pela operadora.

CONHEÇA A MODALIDADE DO SEU PLANO DE SAÚDE

O QUE SÃO PLANOS COLETIVOS?

São planos pensados para uma coletividade, um grande número de pessoas que possuem alguma característica em comum - os chamados grupos de afinidade. De maneira geral, esses grupos são classificados de acordo com sua categoria profissional, área de atuação ou empresa em que trabalham.

A condição para associar-se a ABTS é ser servidor público ativo, municipal, estadual e federal, contratado ou DTs.


Planos coletivos por adesão: viabilizados para grupos de pessoas definidos de acordo com a sua categoria profissional ou área de atuação e vinculadas a uma entidade de classe ou instituição que as representa.
Planos coletivos empresariais: viabilizados para grupos de pessoas que trabalham em uma mesma empresa.
Em ambos os casos, a administração desses planos é feita por uma administradora de benefícios especializada, como a Benevix.

O GOVERNO FISCALIZA OS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS?

Sim. Os planos de saúde coletivos por adesão e empresariais são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme demonstrado neste guia, esses planos devem seguir regras previstas em lei e nas diversas resoluções e instruções normativas, elaboradas e publicadas pela ANS. Em caso de dúvidas, os consumidores de planos de saúde coletivos podem acessar o site da ANS, www.ans.gov.br.

INFORMAÇÃO E TRANSPARÊNCIA

Na ABTS, para adquirir um plano coletivo por adesão, você deve comprovar seu vínculo profissional através de seu comprovante de renda.


Nossos contratos de adesão já trazem as regras do plano, para você saber o que está comprando antes de adquirir o benefício.
Além dos documentos previstos por lei, você recebe um manual exclusivo que explica as condições e formas de utilização do seu plano, seus direitos e suas obrigações e as diferenças entre os planos coletivos por adesão e individuais.

DEFENDEMOS SEUS INTERESSES

DEFENDEMOS SEUS INTERESSES


Ao adquirir um plano junto à ABTS, você conta com acompanhamento continuado para esclarecer suas dúvidas e usar seu plano de forma adequada. Somos o ponto de contato no dia a dia entre você e sua operadora de saúde.
Na hora do reajuste do plano, negociamos com a operadora para obter o menor aumento possível, sem comprometer a qualidade do benefício.

OPÇÃO E ECONOMIA

Trabalhamos com as melhores operadoras do Estado. Com a ABTS, você pode cuidar da saúde com qualidade e economia.


Temos planos de saúde com os melhores médicos, hospitais e laboratórios da sua cidade com coberturas diferenciadas, entre outras vantagens.

Somos hoje a maior entidade de classe no estado administrando benefícios de mais de 24.000 associados, o que nos dá representatividade para negociar melhores condições para você.

QUAL É A DIFERENÇA ENTRE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?

Urgência – resultado de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Emergência – complicações de saúde que implicarem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.


Artigo 35-C da Lei 9.656/1998

EXISTE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA?

A legislação de saúde suplementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir de 24 horas da vigência do contrato.


Artigo 12, inciso V, alínea “c” da Lei 9.656/1998

REAJUSTES

QUAIS REAJUSTES POSSO SOFRER?

As mensalidades terão reajustes nas seguintes condições: (1) anualmente no mês de aniversário do contrato firmado junto às operadoras, independentemente da data de assinatura da proposta, de acordo com o aumento de custos do benefício, (2) por mudança de faixa etária no mês do meu aniversário, (3) em outras hipóteses previstas na legislação vigente.

POR QUE MEU PLANO SOFREU REAJUSTE?

O reajuste é necessário para preservar o equilíbrio financeiro do seu plano e garantir a continuidade e a qualidade do atendimento.

Os custos dos serviços médico-hospitalares – como preços de materiais, equipamentos, tecnologias e dos profissionais de saúde – vêm subindo muito acima da inflação média, no Brasil e no mundo. Ao mesmo tempo, a sinistralidade, que representa a relação entre as despesas e as receitas do plano, também tem aumentado significativamente em razão do aumento do uso dos serviços.

O índice que incidiu sobre o seu plano é resultado do grande esforço de negociação da ABTS junto à Operadora de Saúde para obter o menor reajuste possível, mantendo a viabilidade do contrato e a qualidade do atendimento. Tenha certeza de que você continua coberto por uma excelente alternativa de plano coletivo, que oferece a qualidade da sua Operadora de Saúde e o apoio da ABTS.

QUAL A ATUAÇÃO DA ABTS NO REAJUSTE?

O reajuste anual é importante para manter a qualidade e a viabilidade do seu plano. Ele é decorrente de fatores, como sinistralidade (relação entre as despesas e as receitas do plano de saúde), inflação médica, incorporação de novas tecnologias e procedimentos médicos, entre outros. Porém, temos a sensibilidade do impacto que esse aumento pode ter no seu bolso. Diante disso, como Caixa de Assistência que defende os seus interesses, a ABTS atua em duas frentes para minimizar os impactos imediatos para você e sua família, negociamos com a operadora do seu plano de saúde a aplicação do menor índice de reajuste possível, sem comprometer a viabilidade do plano.

Mas nós também nos preocupamos com o reajuste no longo prazo e, por isso, temos buscado diversas iniciativas para buscar soluções sustentáveis para o aumento dos custos dos planos. Nosso objetivo é estimular uma melhor gestão dos recursos, proporcionando mais controle das despesas e mais qualidade no atendimento para você.

ADERI AO MEU PLANO DE SAÚDE HÁ MENOS DE UM ANO, MESMO ASSIM O REAJUSTE ANUAL SERÁ APLICADO AO MEU VALOR MENSAL?

Sim. Por se tratar de um plano coletivo por adesão, a data de aplicação do reajuste anual é a data de aniversário do contrato coletivo, portanto, ocorre no mesmo mês, independentemente da data de adesão. Essa data é prevista em contrato.

O QUE É REAJUSTE ANUAL?

O Reajuste Anual está relacionado ao aniversário do contrato coletivo. Ou seja, a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato coletivo, independentemente do mês da sua adesão ao plano, o valor da mensalidade é reajustado.

O reajuste anual está previsto no contrato e respeita todas as regras e a periodicidade estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor.

O reajuste é solicitado pela Operadora de Saúde e negociado com a ABTS. As condições contratuais constam em documentos, como a Proposta de Adesão, o Manual do Beneficiário, o Guia de Leitura Contratual e o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde.

POR QUE MEU PLANO SOFREU REAJUSTE ACIMA DA INFLAÇÃO? ESSE AUMENTO É ABUSIVO?

O índice que reajusta os planos de saúde não é um índice de preços. Considera-se para efeito de cálculo a sinistralidade (relação entre as despesas e receitas do plano), frequência de utilização, variação dos custos de saúde e incorporação de novas tecnologias e procedimentos médicos, caracterizando-se como um índice de valor que pode ser superior às taxas de inflação.

Fatores como o uso cada vez mais difundido e frequente de tecnologias sofisticadas e mais caras e o aumento da idade média da população também colaboram para onerar os custos médico-hospitalares.

A ABTS atua para reduzir o impacto desses fatores sobre o custo dos planos, com ações como ampliação da base de beneficiários, estímulo do uso consciente do plano e apoio às campanhas de estímulo à medicina preventiva como o programa ABTS Assiste.

A MENSALIDADE DO MEU PLANO FOI REAJUSTADA DUAS VEZES NO MESMO MÊS OU NO MESMO ANO. ISSO PODE ACONTECER?

Pode acontecer, inclusive no mesmo mês, caso sejam reajustes por motivos distintos: o reajuste anual e o reajuste por faixa etária. Ambos estão previstos em contrato.

COMO É FEITO O CÁLCULO DO REAJUSTE ANUAL?

O reajuste é definido de acordo com as condições contratuais estabelecidas entre as partes do contrato coletivo (Operadora de Saúde, Administradora e Entidade de Classe), visando recompor o equilíbrio financeiro do contrato e a continuidade do atendimento prestado pela Operadora de Saúde.

O cálculo é baseado na sinistralidade (relação entre as despesas e receitas do plano), variação dos custos médico-hospitalares, entre outros custos aferidos no período, de acordo com a metodologia prevista no contrato da Operadora de Saúde.

Os investimentos realizados em tecnologia, tratamentos e medicina diagnóstica permitem que mais pessoas se beneficiem dos avanços da medicina, mas isso se reflete no custo dos planos.

QUEM DETERMINA O ÍNDICE DO REAJUSTE?

O índice de reajuste é determinado pela Operadora de Saúde. A ABTS atua em prol dos associados negociando com a Operadora de Saúde a redução dos percentuais para os menores índices possíveis, mantendo a sustentabilidade do contrato. Essas negociações são exclusivas e só são possíveis porque seu plano é coletivo por adesão e você conta com o apoio de uma entidade compromissada com seu bem estar e de sua família.

SE O ÍNDICE MÁXIMO DE REAJUSTE DEFINIDO PELA ANS FOI MENOR DO QUE O REAJUSTADO, O PERCENTUAL DE REAJUSTE DO MEU PLANO É ABUSIVO?

O índice definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é válido apenas para os planos individuais ou familiares. O seu plano pela ABTS é coletivo por adesão e foi contratado por meio da sua Caixa de Assistência. Por serem representados por entidades profissionais, classistas ou setoriais, os planos coletivos por adesão têm seus valores reajustados com base nos contratos e na livre negociação entre as partes.

As Operadoras de Saúde devem comunicar os reajustes nos planos coletivos por adesão à ANS em até 30 dias após a efetiva aplicação do reajuste. Vale ressaltar que os planos coletivos, com base nos ganhos proporcionados pelo mutualismo, normalmente têm preços bastante inferiores aos planos individuais similares.

O QUE É REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA?

O Reajuste por Faixa Etária ocorre em decorrência do envelhecimento natural do beneficiário, que passa a demandar novos e frequentes cuidados. Trata-se de um reajuste que ocorre independentemente do reajuste aplicado anualmente no contrato. O Reajuste por Faixa Etária está previsto em contrato e respeita as regras do Estatuto do Idoso e os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

As faixas etárias para os planos contratados a partir de janeiro de 2004 são as seguintes:

de 0 a 18 anos

de 19 a 23 anos

de 24 a 28 anos

de 29 a 33 anos

de 34 a 38 anos

de 39 a 43 anos

de 44 a 48 anos

de 49 a 53 anos

de 54 a 58 anos

a partir de 59 anos

TENHO MAIS DE 59 ANOS E MEU PLANO FOI REAJUSTADO. ISSO PODE ACONTECER?

A partir dos 59 anos você não terá mais o reajuste por “faixa etária”, caso o seu plano tenha sido contratado a partir de 1º de janeiro de 2004. O reajuste anual, no entanto, que ocorre no mês de aniversário do plano, está previsto em contrato e se aplica a todos os clientes, independentemente da idade.

A OPERADORA PODE CANCELAR O PLANO MEU PLANO ISOLADAMENTE?

Não. Nessa modalidade, o cliente está protegido pelo contrato coletivo e pela atuação de sua Caixa de Assistência, como a ABTS. Exceto nos casos de fraude, não pagamento de mensalidade ou perda da elegibilidade.

BENEFÍCIOS

COMO FAÇO PARA ADIQUIRIR O BENEFÍCIO PLANO DE SAÚDE?

Para adquirir qualquer benefício da ABTS, é preciso verificar sua elegibilidade como um servidor público, municipal, estadual ou federal. Se você se enquadra no quadro associativo da entidade, basta entrar em contato nos canais de atendimento, comprovar seu vínculo de trabalho com algum órgão público e realizar todo o processo de adesão.

Para mais informações ligue: 0800 879 4848 ou clique em Contrate Agora.


O QUE SIGNIFICA ELEGIBILIDADE?

Nos casos de planos de saúde coletivos, o conceito de elegibilidade está relacionado às regras e aos critérios definidos pelas empresas, órgãos públicos ou entidades representativas para que seus empregados ou associados, respectivamente, possam ingressar no plano de saúde.


COMO FAÇO PARA RECEBER UMA COTAÇÃO DOS PLANOS DE SAÚDE?

Para receber uma cotação dos nossos planos de saúde basta ligar para 0800 879 4848 ou clique em Contrate Agora. Temos um consultor online para fornecer todas as opções de plano de saúde disponíveis de forma personalizada para você e sua família.


ONDE POSSO TER ACESSO AOS CONTRATOS DOS PLANOS DE SAÚDE?

Para receber o Contrato de Adesão do seu plano de saúde basta enviar um e-mail com a solicitação para [email protected] ou ligue para 0800 879 4848.

QUAL O PRAZO DE ENVIO DO BOLETO?

O boleto chegará antes do vencimento em sua residência, conforme data de vencimento estipulada em seu contrato de adesão, considerando a data de vigência ao plano de saúde. Caso não chegue com até 5 dias antes do vencimento, acesse o site da administradora de benefícios BENEVIX para emitir a segunda via, ou envie um e-mail com a solicitação para [email protected] ou ligue para 0800 879 4848.

COMO EMTIR SEGUNDA VIA DE BOLETOS?

Caso não receba o boleto do seu plano de saúde até 5 dias antes do vencimento, você poderá acessar o site https://www.benevix.com.br/, clicar em Área do Cliente, digitar o seu CPF e senha para visualizar seus boletos e proceder com a emissão, ou clique em https://cliente.benevix.com.br/boletos/ e informe apenas o CPF. Ou se preferir, entre em contato com o nosso atendimento.

É POSSIVEL EFETUAR O PAGAMENTO ATRAVES DE DÉBITO EM CONTA?

Para não correr o risco de esquecer o pagamento do seu benefício, você pode solicitar por e-mail a cobrança por Débito em Contato Corrente. Basta enviar a solicitação com nome completo e dados bancários para o e-mail [email protected] Será emitido um formulário de Débito Automático em conta corrente, preenchido com os seus dados para que você possa entregar ao seu gerente em sua agência bancária. Você passará a efetuar o pagamento através de sua conta corrente e receberá em sua residência o extrato detalhado da cobrança para fins de comprovação.

QUAL O PRAZO DE ENTREGAS DAS CARTEIRINHAS?

O prazo para envio pela BENEVIX é de 30 a 40 dias, podendo chegar antes. É necessário que alguém esteja na residência para o recebimento dos cartões UNIMED VITÓRIA. Se o entregador não obtiver êxito na entrega, é realizado o retorno do cartão à administradora de benefícios e o associado precisa entrar em contato com o atendimento da BENEVIX 0800 606 7272 para solicitar uma nova via.

As carteirinhas SAMP são enviadas pela ABTS. Em caso de retorno à sede pelo entregador, o associado precisa fazer contato com o nosso atendimento 0800 879 4848.

CONSIGO ATENDIMENTO SEM MINHA CARTEIRINHA DO PLANO?

Sim. Seu atendimento poderá ser liberado pela central da operadora apresentando o código do seu plano e documento de identificação.

CONTRATAÇÃO

O QUE É CARÊNCIA?

Os prazos de carência são os períodos contados a partir da data de início da vigência do benefício, nos quais o beneficiário titular e seus respectivos dependentes têm direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Os prazos de carências para utilização do benefício estão listados em seu contrato de adesão. Para efeitos de isenção de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha o contrato de adesão

QUAIS OS PRAZOS MÁXIMOS DE CARÊNCIA ESTABELECIDOS EM LEI?

Os prazos máximos de carência estabelecidos em lei são os seguintes:

  • Casos de urgência e emergência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis - 24 horas;
  • Partos a termo, excluídos os partos prematuros - 300 dias;
  • Demais situações - 180 dias.

Artigo 12 da Lei 9.656/1998

O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT):

Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período ininterrupto de até 24 meses, contado a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde, em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade, leito de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados, exclusivamente, a doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo consumidor ou representante legal.


Artigo 2º da RN 162/2007 ANS

O QUE SÃO DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES?

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o consumidor ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento de contratação ou adesão ao plano de saúde.


Artigo 2º da RN 162/2007 ANS

O QUE É A “DECLARAÇÃO DE SAÚDE” EXIGIDA NA HORA DA CONTRATAÇÃO?

A Declaração de Saúde consiste em um formulário, elaborado pela Operadora de Plano de Saúde, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o consumidor saiba ser portador e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, sendo aplicado ao titular e seus dependentes.


Artigo 10 da RN 162/2007 ANS

O QUE ACONTECE SE O CONSUMIDOR OMITIR O CONHECIMENTO DE UMA DOENÇA?

Essa omissão será caracterizada como fraude e, neste caso, a Operadora de Plano de Saúde poderá solicitar a abertura de processo administrativo junto à ANS. Caso o resultado da análise do processo seja favorável à Operadora, ela poderá rescindir, unilateralmente, o contrato de plano de saúde e até entrar na justiça para tentar reaver os valores dispendidos.


Lei 9.656/1998 e RN 162/2007 ANS

O QUE É COPARTICIPAÇÃO?

É a parte efetivamente paga pelo consumidor à Operadora de Plano de Saúde, referente a realização do procedimento. É vedado, entretanto, estabelecer coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do consumidor, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.


Artigo 2º e 3º da Resolução CONSU 08/1998

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